Crash à Kazan : Tatarstan Airlines vol 363
Crash à Kazan : Tatarstan Airlines vol 363
Le Boeing 737 - 500 reliant Moscou Domodedovo à Kazan s’était écrasé à l’atterrissage le 17 novembre 2013 dans la capitale du Tatarstan, une des République de la fédération de Russie située dans le bassin de la Volga.
Avion
L’avion avait déjà effectué un ou deux go-around et semblait vouloir en effectuer un troisième quand il « est tombé sur la piste à a pris feu » vers 19 h 25.
Fils
Parmi les 44 passagers, se trouvaient le fils du président de la région Irek Minnikhanov et le leader régional du FSB, le General-Lieutenant Alexander Antonov, mais aussi une fille de onze ans et une Britannique de 53 ans.
Approche
En approche finale de Kazan depuis Domodedovo, l'équipage a été contraint de faire une remise des gaz, car l'avion n'était pas correctement aligné sur l'axe de piste.
Altitude
Alors qu'il montait à une altitude de 700 mètres, l'avion a perdu le contrôle, et a piqué du nez pour heurter le sol.
Désintégré
L'avion s'est désintégré à l'impact les 50 occupants ont été tués. MAK rapporte dans un premier communiqué que l'équipage n'a pas suivi l'approche standard et que l'approche était instable.
TOGA
Le mode TOGA a été sélectionné, le pilote automatique désactivé et les volets relevés de 30 à 15 degrés.
Cabré
Lorsque le train a été rentré, l'avion s'est cabré d'environ 25 degrés la vitesse anémométrique indiquée a diminué de 150 à 125 nœuds. L'équipage a contré le cabré en actionnant les commandes la montée a été interrompue.
Hauteur
L'avion a atteint une hauteur maximale de 2, 300 pieds et a commencé à descendre rapidement jusqu'à ce qu'il percute le sol avec un angle presque vertical de 75 degrés à une vitesse de 242 nœuds, environ 20 secondes après avoir atteint la hauteur de 2 300 pieds.
Faiblesses
Faiblesses systémiques dans l'identification et le contrôle des niveaux de risque, système de gestion de la sécurité non-fonctionnel dans la compagnie aérienne .
Contrôle
Manque de contrôle du niveau de formation des équipages par les autorités de l'aviation à tous les niveaux, (Autorité de l'aviation civile du Tatarstan, autorité de l'aviation civile russe), équipage non qualifié effectuer le vol.
Gaz
Lors de la remise des gaz, l'équipage n'a pas compris que le pilote automatique s'était déconnecté, ce qui a entraîné l'impact de l'avion au sol dans une position complexe (à cabrer).
Commandant
Le commandant de bord, n'avait pas les compétences nécessaires pour récupérer l'avion (absence de récupération), qui a conduit à des forces G négatives importantes, et une perte d'orientation envoyant l'avion dans une conduite incontrôlable (75 degrés de piqué) jusqu'à l'impact avec le sol.
Approche
La remise des gaz était nécessaire l'avion était en approche finale à partir de laquelle l'atterrissage était impossible du fait d'un décalage de carte d'environ 4000 mètres (les systèmes de l'avion déterminant par erreur la position de l'avion).
Incapacité
Ainsi l'incapacité de l'équipage contrôler l'avion et la navigation avec précision. nécessaire, et un manque de soutien actif par le contrôle de la circulation aérienne lors de l'observation prolongée d'un écart important par rapport à la procédure d'approche.
Organisation
Un niveau d'organisation des opérations de vol insuffisant au sein de la compagnie aérienne, ce qui a entraîné l'échec de la détection et de la correction des lacunes avec l'équipement de navigation, la technique du pilote et l'interaction de l'équipage, y compris les ratés d'approches.
Violation
Une violation systématique des heures de travail et de repos de l'équipage, une dette importante de vacances, qui aurait pu entraîner une accumulation de fatigue affectant négativement les performances de l'équipage.
Stress
Une augmentation du stress émotionnel de l'équipage de conduite avant de décider de remettre les gaz, car ils ne pouvaient pas établir la position de leur avion avec la précision nécessaire pour réussir un atterrissage, violation du principe "Aviate, Navigate, Communicate" par l'équipage.
Conséquence
Ce qui a eu pour conséquence que l'équipage n'a pas suivi les procédures au moment d'amorcer la remise des gaz parce que le pilote a été détourné de ses fonctions pendant une période prolongée et n'a pas surveillé les paramètres de vol.
Pilote
Le pilote automatique s'est déconnecté et a retardé l'intervention de l'équipage, ce qui a entraîné l'entrée de l'avion dans une position spatiale complexe (à cabrer).
Programmes
L'imperfection des programmes de formation sur le simulateur pour les procédures de récupération ainsi que le manque de critères d'évaluation a entraîné l'impossibilité pour l'équipage de récupérer l'avion.
Supervision
Une absence de supervision adéquate de la délivrance des certificats de pilote conformément aux exigences et qualifications spécifiées, défaillance du système de gestion de la sécurité (SMS) dans la compagnie aérienne, absence de lignes directrices pour le développement et l'approbation des SMS.
Maîtrise
Manque de maîtrise de l'anglais sur des types d'aéronefs étrangers et manque de vérification de la qualification des équipages. Violation des temps de travail et de repos.
Formation
Manque de formation sur la remise des gaz en commande manuelle conduisant potentiellement à une position spatiale complexe (par exemple, cabré haut), GPS sans formation de l'équipage pour opérer dans de telles conditions. Violation du principe "Aviate, Navigate, Communicate".
Rapport
Les six membres d’équipages sont morts dans l’accident. Un rapport d’enquête préliminaire rendu public deux jours plus tard avait pointé du doigt des erreurs de pilotage.
Réacteurs
Selon les premiers éléments recueillis dans l'une des deux boîtes noires, les réacteurs et autres systèmes fonctionnaient très bien lors de cette approche.
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